自費料金表
文書
| クリニック指定様式 |
| 診断書 |
3,300円 |
| 診断書(精神・麻薬・アヘン等) |
自費診察料込 |
5,500円 |
| 診断書(理容師・美容師) |
自費診察料込・胸部レントゲン代込 |
8,300円 |
| 証明書（各種） |
通院証明書、就労・通学証明書、傷病治癒等証明書、予防接種等証明書 |
1,120円 |
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| 学校関係 |
| 医療等の状況（学校関係） |
日本スポーツ振興センター災害給付制度の請求にもちいるもの |
無料 |
| 証明書（各種） |
学校伝染病治癒証明書、登校(園)許可証、学校健診関係書類（中学生以下） |
無料 |
|
| 健康保険 |
| 診療情報提供書 |
健康保険適用となります。 |
250点 |
| 傷病手当金意見書 |
健康保険適用となります。 |
100点 |
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| 災害共済関係 |
| 診断書 |
共済組合等の給付事業に係る証明欄の記載等 |
6,650円 |
|
| 自賠責 |
| 自賠責診断書・回答書 |
自動車損害賠償責任保険診断書 |
7,750円 |
| 自賠責明細書 |
4,600円 |
| 後遺障害診断書 |
13,300円 |
|
| 生保・簡保関係 |
| 診断書 |
互助会、協同組合、私的共済の見舞金等の請求に要するものもこれに準じます。 |
6,650円 |
予防接種・乳児検診／自費
| 予防接種・乳児検診／自費 |
| インフルエンザ |
当院１回目 |
令和5年度は終了しました |
| 当院２回目 |
令和5年度は終了しました |
| 肺炎球菌（成人） |
|
8,000円 |
| 肺炎球菌（小児） |
|
10,000円 |
| 麻疹・風疹（ＭＲ） |
|
9,000円 |
| 麻疹 |
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6,000円 |
| 風疹 |
|
6,000円 |
| 水痘（水ぼうそう） |
|
6,000円 |
| おたふくかぜ（ﾑﾝﾌﾟｽ） |
|
6,000円 |
| BCG |
|
3,800円 |
| A型肝炎 |
１回（３回実施） |
6,000円 |
| Ｂ型肝炎 |
１回（３回実施） |
6,000円 |
| 破傷風トキソイド |
|
4,000円 |
| ロタリックス |
１回（２回実施） |
15,000円 |
| ロタテック |
１回（３回実施） |
9,000円 |
| 二種混合 |
|
5,000円 |
| 四種混合 |
|
10,000円 |
| 日本脳炎 |
|
6,000円 |
| 不活化ポリオ |
|
10,000円 |
| 乳児検診(自費） |
|
3,900円 |
自由診療・その他
| 自由診療 |
| ＡＧＡ・ハイドロキノン・塩化アルミニウム 等 |
初回診察料 |
3,600円 |
| 再診料 |
1,650円 |
| 採血料（ＡＧＡ） |
7,050円 |
| 処方箋料 |
780円 |
| にんにく注射（生食20ｍｌ・アリナミン1Ａ・シーパラ1Ａ） |
|
2,000円 |
|
| その他 |
| 診察券再発行 |
|
110円 |
| ディスク代 |
紹介状あり |
紹介状料金
に含む |
| 紹介状なし |
600円 |
2019年10月改定